Uġigħ newropatiku wara l-operazzjoni huwa problema komuni, anke jekk il-pazjent ikun fl-aħjar kundizzjoni.Bħal tipi oħra ta 'uġigħ ta' korriment fin-nervituri, uġigħ newropatiku wara l-kirurġija huwa diffiċli biex jiġi ttrattat u ġeneralment jiddependi fuq analġeżiċi adjuvanti, bħal antidipressanti u antikonvulsivi, u imblokkaturi tan-nervituri.Żviluppajt trattament bl-użu ta 'aċidu hyaluronic cross-linked disponibbli kummerċjalment (Restylane u Juvéderm), li jipprovdi serħan fit-tul u sinifikanti mingħajr effetti sekondarji.
L-aċidu hyaluronic cross-linked intuża għall-ewwel darba biex jikkura uġigħ newropatiku fil-Laqgħa Annwali tal-2015 tal-Akkademja Amerikana tal-Mediċina tal-Uġigħ f'National Harbor, Maryland.1 F'reviżjoni ta 'chart retrospettiva ta' 34 xahar, ġew studjati 15-il pazjent bl-uġigħ newropatiku (7 nisa, 8 irġiel) u 22 sindromu ta 'uġigħ.L-età medja tal-pazjenti kienet 51 sena u t-tul medju tal-uġigħ kien 66 xahar.Il-punteġġ medju ta 'l-uġigħ fuq skala analoga viżwali (VAS) qabel it-trattament kien ta' 7.5 punti (minn 10).Wara t-trattament, il-VAS niżel għal 10 punti (minn 1.5), u t-tul medju ta 'remissjoni kien ta' 7.7 xhur.
Minn mindu introduċejt ix-xogħol oriġinali tiegħi, ikkurajt 75 pazjent b'sindromi ta' wġigħ simili (jiġifieri, newralġija post-erpetika, sindromu tal-carpal tunnel u tarsal tunnel, tinnitus paralitiku ta' Bell, uġigħ ta' ras, eċċ.).Minħabba l-mekkaniżmu possibbli ta 'azzjoni fuq ix-xogħol, iddeżinjajt dan it-trattament bħala analġeżija tal-matriċi newrali cross-linked (XL-NMA).2 Nipprovdi rapport ta' każ ta' pazjent b'uġigħ persistenti fl-għonq u fl-idejn wara kirurġija tas-sinsla ċervikali.
L-aċidu hyaluronic (HA) huwa proteoglycan, polysaccharide anjoniku lineari 3 magħmul minn unitajiet ripetuti ta 'aċidu glukuroniku u N-acetylglucosamine.Huwa preżenti b'mod naturali fil-matriċi extraċellulari (ECM) (56%) tal-ġilda, 4 tessut konnettiv, tessut epiteljali u tessut tan-nervituri.4,5 F'tessuti b'saħħithom, il-piż molekulari tiegħu huwa ta' 5 sa 10 miljun daltons (Da)4.
Cross-linked HA huwa kosmetiku kummerċjali approvat mill-FDA.Jinbiegħ taħt il-marki Juvéderm6 (immanifatturat minn Allergan, kontenut ta 'HA 22-26 mg/mL, piż molekulari 2.5 miljun daltons)6 u Restylane7 (immanifatturat minn Galderma), u l-kontenut ta' HA huwa 20 mg/ Millilitri, il-piż molekulari huwa 1 miljun Dalton.8 Għalkemm il-forma naturali mhux crosslinked ta 'HA hija likwida u hija metabolizzata fi żmien ġurnata, il-crosslinks molekulari ta' HA jgħaqqdu l-ktajjen tal-polimeru individwali tagħha u jiffurmaw idroġel viskoelastiku, għalhekk il-ħajja tas-servizz tagħha (6 sa 12-il Xahar) u l-kapaċità ta 'assorbiment ta' umdità. jista 'jassorbi 1,000 darba l-piż tiegħu ta' ilma.5
Raġel ta '60 sena ġie fl-uffiċċju tagħna f'April 2016. Wara li rċieva dekompressjoni ċervikali posterjuri C3-C4 u C4-C5, fużjoni posterjuri, awtotrapjant lokali u fissazzjoni interna segmentali posterjuri, l-għonq kompla U uġigħ tal-idejn bilaterali.Viti ta 'kwalità f'C3, C4, u C5.Il-ferita tiegħu f’għonqu seħħet f’April tal-2015, meta waqa’ b’lura fuq ix-xogħol meta laqat għonqu b’rasu u ħass għonqu tħabbat.
Wara l-operazzjoni, l-uġigħ u t-tnemnim tiegħu saru aktar u aktar serji, u kien hemm uġigħ qawwi kontinwu ta 'ħruq fin-naħa ta' wara ta 'idejh u l-għonq (Figura 1).Matul il-flessjoni ta 'għonq tiegħu, xokkijiet elettriċi serji rradjata minn għonq u dahar is-sinsla tiegħu għal riġlejn ta' fuq u t'isfel.Meta timtedd fuq in-naħa tal-lemin, it-tnemnim ta 'l-idejn huwa l-aktar sever.
Wara li wettqu testijiet majelografiċi u radjografiċi (CR) tat-tomografija kompjuterizzata (CT), instabu leżjonijiet segmentali ċervikali f'C5-C6 u C6-C7, li se jappoġġjaw l-uġigħ kontinwu fl-idejn u n-natura mekkanika okkażjonali tal-flessjoni tal-għonq Uġigħ (jiġifieri, stati sekondarji newropatiċi u uġigħ fis-sinsla u radikulopatija akuta C6-C7).
Leżjonijiet speċifiċi jaffettwaw l-għeruq tan-nervituri bilaterali u s-segmenti tal-korda spinali relatati fuq quddiem, inklużi:
Il-kirurgu tas-sinsla aċċetta l-konsultazzjoni, iżda ħass li ma kien hemm xejn x’joffri għal operazzjoni oħra.
Fl-aħħar ta 'April 2016, l-id il-leminija tal-pazjent irċeviet trattament Restylane (0.15 mL).L-injezzjoni ssir billi titqiegħed port b'labra ta 'gauge 20, u mbagħad tiddaħħal mikrokannula ta' 27 gauge (DermaSculpt) b'ponta ċatta.Għal tqabbil, in-naħa tax-xellug ġiet ittrattata b'taħlita ta '2% lidocaine pur (2 mL) u 0.25% bupivacaine pur (4 mL).Id-doża għal kull sit hija 1.0 sa 1.5 mL.(Għal struzzjonijiet pass pass dwar dan il-proċess, ara l-istrixxa tal-ġenb.) 9
B'xi modifiki, il-metodu ta 'injezzjoni huwa simili għall-blokk tan-nervituri konvenzjonali fil-livell tal-polz tan-nerv medjan (MN), tan-nerv ulnar (UN) u tan-nerv radjali superfiċjali (SRN) fil-livell anatomiku.Kaxxa tat-tanba - iż-żona trijangolari tal-idejn iffurmata bejn is-saba 'l-kbir u s-saba' tan-nofs.Erbgħa u għoxrin siegħa wara l-operazzjoni, il-pazjent sab tnemnim kontinwu fil-pali tar-raba 'u l-ħames swaba' tal-id il-leminija iżda l-ebda uġigħ.Il-biċċa l-kbira tat-tnemnim fl-ewwel, it-tieni u t-tielet swaba sparixxew, iżda xorta kien hemm uġigħ fil-ponot tas-swaba '.Punteġġ tal-uġigħ, 4 sa 5).Is-sensazzjoni ta 'ħruq fuq in-naħa ta' wara ta 'l-idejn naqset kompletament.B’mod ġenerali, huwa ħass titjib ta’ 75%.
F'4 xhur, il-pazjent innota li l-uġigħ f'idu l-leminija kien għadu tjieb b'75% sa 85%, u t-tnemnim tal-ġenb tas-swaba '1 u 2 kien tollerabbli.M'hemm l-ebda reazzjonijiet jew effetti avversi.Nota: Kwalunkwe eżenzjoni mill-anestesija lokali fl-idejn tax-xellug ġiet solvuta ġimgħa wara l-operazzjoni, u l-uġigħ tiegħu reġa 'lura għal-livell bażi ta' dik l-id.Interessanti, il-pazjent innota li għalkemm l-uġigħ ta 'ħruq u t-tnemnim fuq in-naħa ta' fuq tal-id tax-xellug wara l-injezzjoni tal-anestetiku lokali kienu naqsu, kien sostitwit minn tnemnim spjaċevoli u tedjanti ħafna.
Kif issemma qabel, il-pazjent irrapporta li wara li rċieva XL-NMA, l-uġigħ newropatiku fl-id il-leminija tjieb b'mod sinifikanti.Il-pazjent reġa' żar fl-aħħar ta' Awwissu 2016, meta rrapporta li t-titjib beda jonqos fl-aħħar ta' Lulju 2016. Huwa ppropona intervent imtejjeb XL-NMA għall-id tal-lemin, kif ukoll trattament XL-NMA għall-id tax-xellug u ċ-ċervikali -żona brachial-bilaterali, ispalla prossimali, żona C4 u livell C5-C6.
Il-pazjent reġa żar f'nofs Ottubru 2016. Huwa rrapporta li wara l-intervent f'Awwissu 2016, l-uġigħ ta 'ħruq tiegħu fl-oqsma kollha bl-uġigħ kien sostnut u meħlus kompletament.L-ilmenti ewlenin tiegħu huma uġigħ matt/sever fuq il-wiċċ tal-palma u d-dahar tal-id (sensazzjonijiet ta 'uġigħ differenti - xi wħud huma qawwija u xi wħud huma matt, skont il-fibri tan-nervituri involuti) u tagħfis madwar il-polz.It-tensjoni kienet dovuta għal ħsara lill-għeruq tan-nervituri tas-sinsla ċervikali tiegħu, li kienet tinvolvi l-fibri li jiffurmaw it-3 nervituri ewlenin kollha (SRN, MN, u UN) fl-idejn.
Il-pazjent innota żieda ta '50% fil-firxa ta' rotazzjoni tas-sinsla ċervikali (ROM), u tnaqqis ta '50% fl-uġigħ ċervikali u tad-driegħ fiż-żona ta' l-ispalla C5-C6 u C4 prossimali.Huwa ppropona XL-NMA awmentazzjoni ta 'MN bilaterali u SRN-in-NU u ż-żona tal-għonq-brakk baqgħu mtejba mingħajr trattament.
It-Tabella 1 tiġbor fil-qosor il-mekkaniżmu ta' azzjoni multifatturali propost.Huma kklassifikati skond il-qrubija tagħhom għall-anti-nociception li jvarjaw fil-ħin—mill-aktar effett dirett fl-ewwel 10 minuti wara l-injezzjoni sal-eżenzjoni dejjiema u fit-tul osservata f'xi każijiet sena jew aktar.
CL-HA jaġixxi bħala barriera protettiva fiżika, li tifforma kompartiment, attenwat l-attivazzjoni ta 'attivitajiet spontanji f'fibra C u afferenti tal-qatta Remak, kif ukoll kwalunkwe ephapse nociceptive anormali.10 Minħabba n-natura polianjonika ta 'CL-HA, il-molekuli kbar tagħha (500 MDA sa 100 GDa) jistgħu jiddepolarizzaw kompletament il-potenzjal ta' azzjoni minħabba l-kobor tal-ħlas negattiv tiegħu u jipprevjenu kwalunkwe trażmissjoni tas-sinjal.Il-korrezzjoni ta 'nuqqas ta' tqabbil LMW/HMW twassal għal infjammazzjoni taż-żona ta 'regolazzjoni tal-proteina tal-ġene 6 stimulata minn TNFα.Dan jistabbilizza u jerġa 'jġib id-disturb tal-crosstalk newrali immuni fil-livell tal-matriċi newrali extraċellulari, u bażikament jipprevjeni l-fatturi li huma maħsuba li jikkawżaw uġigħ kroniku.11-14
Essenzjalment, wara korriment jew korriment tal-matriċi newrali extraċellulari (ECNM), se jkun hemm fażi akuta inizjali ta 'infjammazzjoni klinika ovvja, akkumpanjata minn nefħa tat-tessut u attivazzjoni ta' nociceptors tal-fibra Aδ u C.Madankollu, ladarba din il-kundizzjoni ssir kronika, l-infjammazzjoni tat-tessuti u l-crosstalk tan-nervituri immuni jsiru persistenti iżda subkliniċi.Il-kronikalizzazzjoni se sseħħ permezz ta 'dħul mill-ġdid u loop ta' feedback pożittiv, biex b'hekk jinżamm u jinżamm l-istat pro-infjammatorju, qabel l-uġigħ, u jipprevjeni d-dħul fil-fażi ta 'fejqan u rkupru (Tabella 2).Minħabba n-nuqqas ta 'qbil LMW/HMW-HA, jista' jkun li jsostni lilu nnifsu, li jista 'jkun ir-riżultat ta' aberrazzjonijiet tal-ġeni CD44/CD168 (RHAMM).
F'dan iż-żmien, l-injezzjoni ta 'CL-HA tista' tikkoreġi n-nuqqas ta 'qbil LMW / HMW-HA u tikkawża interruzzjoni taċ-ċirkolazzjoni, li tippermetti li l-interleukin (IL) -1β u TNFα jinduċu TSG-6 biex jirregola l-infjammazzjoni, billi jirregola u jirregola LMW- HA u CD44.Dan imbagħad jippermetti progressjoni normali għall-fażi anti-infjammatorja u analġeżika ECNM, minħabba li CD44 u RHAMM (CD168) issa huma kapaċi jinteraġixxu ma 'HMW-HA b'mod korrett.Biex tifhem dan il-mekkaniżmu, ara Tabella 2, li turi l-kaskata taċ-ċitokini u n-newroimmunoloġija assoċjati mal-korriment tal-ECNM.
Fil-qosor, CL-HA jista 'jitqies bħala forma ta' Dalton super-ġgant ta 'HA.Għalhekk, ripetutament tejbet u żammet l-irkupru tal-HMW-HA u l-fejqan tal-funzjonijiet standard tal-bijoloġija molekulari tal-ġisem, inklużi:
Meta ddiskutejt dan ir-rapport tal-każ mal-kollegi tiegħi, spiss kont mistoqsi, "Imma kif jinbidel l-effett fit-trattament periferali 'l bogħod mill-leżjoni tal-għonq?"F'dan il-każ, il-leżjonijiet magħrufa ta 'kull CR u CT myelography Rikonoxximent fil-livell tas-segmenti tas-sinsla tas-sinsla C5-C6 u C6-C7 (għeruq tan-nervituri C6 u C7, rispettivament).Dawn il-leżjonijiet jagħmlu ħsara lill-għerq tan-nervituri u l-parti ta 'quddiem tas-sinsla tad-dahar, għalhekk huma parti mill-qrib tas-sors magħruf tal-għerq tan-nervituri radjali u l-korda spinali (jiġifieri, C5, C6, C7, C8, T1).U, ovvjament, se jappoġġaw l-uġigħ kostanti ta 'ħruq fuq wara ta' l-idejn.Madankollu, sabiex nifhmu aktar dan, il-kunċett ta 'incoming incoming għandu jiġi kkunsidrat.16
Newralġija afferenti hija sempliċement, "...Minkejja tnaqqis jew insensittività għal stimuli ħżiena esterni (ipoalġeżija jew analġeżija) għall-parti tal-ġisem, uġigħ spontanju qawwi fil-parti distali tal-ġisem tal-korriment."16 Jista' Ikkawżat minn kwalunkwe ħsara lis-sistema nervuża, kemm ċentrali kif ukoll periferali, inklużi l-moħħ, is-sinsla tad-dahar, u n-nervituri periferali.In-nerv afferenti huwa maħsub li huwa dovut għat-telf ta 'informazzjoni mill-periferija għall-moħħ.B'mod aktar speċifiku, hemm interruzzjoni fl-informazzjoni sensorja afferenti li tilħaq il-kortiċi permezz tal-passaġġ spinotalamika.Id-dominju ta 'dan il-pakkett jinkludi t-trażmissjoni ta' uġigħ jew input noċiċettiv ikkonċentrat fit-thalamus.Għalkemm il-mekkaniżmu preċiż għadu mifhum ħażin, il-mudell huwa adattat ħafna għas-sitwazzjoni preżenti (jiġifieri, dawn l-għeruq tan-nervituri u s-segmenti tal-korda spinali mhumiex kompletament afferenti għan-nerv radjali).
Għalhekk, l-applikazzjoni tagħha għall-uġigħ ta 'ħruq fuq in-naħa ta' wara ta 'l-idejn tal-pazjent, skond il-mekkaniżmu 3 fit-Tabella 1, għandha sseħħ korriment biex jinbeda l-istat pro-infjammatorju, pre-noxious tal-kaskata taċ-ċitokini (Tabella 2).Dan se jiġi minn ħsara fiżika lill-għeruq tan-nervituri affettwati u s-segmenti tas-sinsla tad-dahar.Madankollu, peress li l-ECNM hija entità newroimmuni kontinwa u mifruxa li ddawwar l-istrutturi newrali kollha (jiġifieri hija sħiħa), in-newroni sensorji affettwati tal-għeruq tan-nervituri C6 u C7 affettwati u s-segmenti tas-sinsla tad-dahar huma kontinwi u Kuntatt tar-riġlejn u kuntatt newroimmuni fuq id-dahar taż-żewġ idejn.
Għalhekk, il-ħsara fid-distanza hija essenzjalment ir-riżultat tal-effett stramb tal-ECNM prossimali fid-distanza.15 Dan se jikkawża li CD44, CD168 (RHAMM) jiskopru HATΔ, u jirrilaxxa ċitokini infjammatorji IL-1β, IL-6 u TNFα, li jattivaw u jżommu l-attivazzjoni tal-fibri C distali u nociceptors Aδ meta xieraq (tabella 2, #3) .Bil-ħsara tal-ECNM madwar l-SRN distali, XL-NMA issa jista 'jintuża b'suċċess għal intervent in situ biex tinkiseb korrezzjoni ta' nuqqas ta' tqabbil CL-HA LMW/HMW-HA u regolazzjoni tal-infjammazzjoni ICAM-1 (CD54) (Tabella 2, # 3- #5 ċiklu).
Madankollu, huwa tabilħaqq ta 'sodisfazzjon li tikseb b'mod affidabbli eżenzjoni dejjiema minn sintomi severi u iebsa permezz ta' trattamenti sikuri u relattivament minimament invażivi.It-teknika ġeneralment tkun faċli biex titwettaq, u l-aktar aspett ta 'sfida jista' jkun l-identifikazzjoni tan-nervituri sensorji, netwerks newrali, u s-sottostrat li għandu jiġi injettat madwar il-mira.Madankollu, bl-istandardizzazzjoni tat-teknoloġija bbażata fuq manifestazzjonijiet kliniċi komuni, dan mhuwiex diffiċli.
Ħin tal-post: Awissu-12-2021